ازاي تقيم حالة الكلي ... Renal function tests

ازاي تقيم حالة الكلي ...

Renal function tests ...

تفحص كلية مريضك إزاي ؟ ؟

في البداية كدا معلش استحملوني

انت علشان تعرف تقيم حالة الكلي لازم تعرف هي الكلي بتعمل ايه علشان تعرف شغالة كويس و لا لأ

هنقول سريعا و ببساطة كدا

1..التوازن المائي في الجسم

Fluid /Electrolyte /acid _base balance

2..بيطلع ال waste products من الجسم و اهمهم و اللي بنعمل تحاليل علشانهم و علشان نعرف الكلية شغالة و لا لأ

Urea

Uric acid

Creatinine

3..اخراج الادوية و السموم من الجسم و لذلك هانتكلم بعدين شوية عن الأدوية اللي لازم لو كتبتها لمريض تتابع حالة الكلي معاها

4..شغل هرمونات بقي و دي تعملها في حالاتها بمعني

Renin &prostaglandin

في حالات الضغط

Erythropoietin

في حالات الأنيميا

و بتكسر الانسولين و تنشط فيتامين د

يبقي ع البركة

علشان اقيم حالة الكلي يبقي هاقيس حاجات معينة نزلت في البول او حاجات معينة فضلت ف الدم

☆▪▪¤▪▪▪

هاقول الدم ف الأول و هقول البول في الآخر

اول حاجة CBC

لأنه زي ما شرحنا في بوست القرد و الموزة أهميته لكن هنا تحديدا في حالات ال ESRD علشان ال Erythropoietin

2..urea/creatinine /uric acid

3.. (electrolytes ) K Ca P HCO3

4...PH

تعالوا بقي نشرح بالتفصيل

في بعض هذه التحاليل بستخدمها علشان اعرف وظائف الكلي اخبارها ايه Renal function و خصوصا

Glomerular functions

ا..اولا

Serum creatinine

و دا الطبيعي يكون بين

0.5-1.5 mg

و خلي بالك لو زاد عن 10mg يبقي لازم تبدأ غسيل كلي مع المريض

▪《▪¤▪▪▪●●▪▪¤▪▪☆☆¤▪

عاوز بس هنا اقول احنا عندنا مستوي الكرياتينين ف الدم و عندنا حاجة تانية اللي هي

Creatinine clearance

ودا علي فكرة افضلهم و ادقهم في قياس حالة الكلي ودا بيقيس كمية البلازما اللي تم تنقيتها من مادة معينة بواسطة الكلي في فترة زمنية معينة

يعني بالبلدي كدا قدرة الكلي علي القيام بوظيفتها كفلتر

واحسن مادة نحسب علي أساسها الاختبار ده هو ال Creatinine

وده ببساطة بيتحسب كالآتي

حاصل ضرب

تركيز الكرياتينين في البول×كمية البول /تركيز الكرياتينين في البلازما

ودا الطبيعي يكون بين

100-130 ml/minute

و التحليل ده لما يكون طبيعي ف الرينج ده معناه ان الكلية شغالة كويس جدا جدا و بيعطيني فكرة كويسة عن GFR

بالمناسبة انت بتجمع بول 24 ساعة و تقسمه علي 24 ساعات الساعات ثم تقسمه علي 60 عدد الدقايق علشان يطلع لك كمية البول اللي الراجل ده بيجيبه في المتوسط في الدقيقة و طبعا بتقيس الكرياتينين في البول و الدم و تشوف الكلية اخبار الفلترة بتاعتها ايه

قبل ما اسيب التحليل ده عاوز اقول في حقه كلمتين

1..احسنهم و اهمهم و ادقهم في استكشاف حالة الكلي

2.. فيه منه Corrected Creatinine clearance هانقوله حسب الطلب لو حد عاوز

3....احنا بنفضل ال clearence بتاعة ال Creatinine تحديدا ليه ؟

لأنه يا كبد أمه لا بيحصل Reabsorption و لا بيحصل له secretion و بالتالي ال clearence بتاعته هي نفس ال GFR(تقريبا)

...................

▪▪¤▪¤▪▪☆☆▪▪▪☆

خش ع اللي بعده

Urea

هاقوله علي هيئة نقط

1.. ابوس دماغ حضرتك مش اول ما تشوف تحاليل الكلي تلاقي ال urea عالي تقول الكلية (فيصت)

يا ابن خالي ال urea بيزيد مع حاجات تانية غير أمراض الكلي (اللي عاوز اقولهم)

بناء علي طلب بعض الزملاء

الاسباب اللي ممكن تخلي ال urea تعلي و ماهياش من الكلي و تخلي النسبة

BUN/Creatinine >10

خلي بالك الطبيعي 1:10

و الاسباب دي بتسميها pre renal

1..بياكل بروتين كتير

High protein diet

علشان كدا مريض الكلي بتقلل البروتين في اكله

2..بياكل بروتين بمعدل معقول لكن بيتكسر في جسمه سريعا زي الريجيم المدمر او المجاعات protien catabolism

3... الجفاف خصوصاً مع النزلات المعوية يزوده

4..نزيف الجهاز الهضمي من اي حتة

5....الناس اللي بتاخد كوتيزون

كل الحالات دي يا رجالة يزيد فيها ال urea و الكلية بريئة براءة نور الشريف في فيلم كتيبة الإعدام

حضرتك تضرب عينيك و تبص علي ال Creatinine تلاقيه طبيعي تقوم تفكر في الاسباب اللي قلناها دي

و لذلك لما تلاقي ال urea عالي اضرب بعينك بص علي ال Creatinine علشان تعرف علوه ده كلوي و لا الاسباب التانية و هنا يا سادة تكمن اهمية BUN/Creatinine اللي بنشوفهافي التحليل و بنقول لازمتها ايه

دي علشان نعرف السبب كلي و لا حاجة تانية

وعلشان تعرف المأساة عندنا 9 اسباب يعلوا القصة دي غير الكلي تحب نقولهم ؟

بالمناسبة الطبيعي في البالغ

20-40mg%

2... ايه ال BUN ده ؟؟

دا حضرتك اختصار Blood urea nitrogen وده بيساوي حاصل قسمه ال Urea/2.14

ومن اسمه بيقيس فقط مستوي النتروجين

و لما تشغل المعادلة دي تلاقي ان المعدل الطبيعي له 10-20 mg%

عارف انه في معامل و مصادر كتير مختلفة ف الارقام دي لكن انا بكتب الاكثر شيوعا و اتفاقا

................☆¤▪¤▪▪▪

نخش علي اللي بعده

▪¤▪¤▪¤¤▪¤¤¤▪▪¤▪▪▪▪

Creatinine

قبل اي حاجة

لو لقيت مريضك عنده ال Creatinine عالي قبل اي حاجة اسأل يا مولانا او يا ست الكل انتي بتروحي الجيم اليومين دول ؟؟!!

او بتنفضي السجاد او جوزك و العيال كتير ؟!!!

ليه السؤال ؟!!

لانه ال Creatinine ده مصدره في الجسم هو ال creatine بروتين العضلات و بالتالي في الزيادات الطفيفة ممكن يزيد من ال Excessive exercise

كمان خلي بالك لما تلاقيه عالي مش لازم يبقي كليه علي طول لكن تحري الامر

لأنه

البروستاتا تعليه

الاسبرين يعليه

انخفاض ضغط الدم و قلة السوائل تعليه

اسأل عن ده كله

و طبعا في النهاية

Acute /Chronic glomeruonephritis

&

Acute /chronic renal failure

الطبيعي ما يزيدش عن 1.2 mg/dl

الستات اقل شوية ماشي

لكن زي ما اتفقنا لو زاد عن 10 مريضك يغسل

................

خش علي اللي بعده

☆¤¤▪¤▪▪¤▪¤▪▪▪

Uric acid

اليوريك ده معلم

اساسا ده جاي من ال catabolism بتاع ال purines

لذلك لو زاد ترتب دماغك كدا

اولا

تلاقي الأخ ده بيكون purines كتير يعني داخل علي نقرس gout و تشوف القصة ايه زي ما شرحنا في قصة ال gout

ثانيا

مالقيش gout اتخض و اترعب و يا رب العالمين سلم و اطمن علي مريضك انه ماعندوش معدل تكسير عالي في الخلايا بيعمل purines كتير و دي أشهرمشكلة و مثال هي ال leukamia

الفزلكة بقي فين !!!

انك تلاقيه عالي

و ده يا اما عادي idiopathic ما تقلقش

يا اما بلوة كبيرة

Acute /chronic renal failure +decreased GFR

او

Organic aciduria (diabetic ketoacidisis )

او

Drugs (thiazides)(frusemide)

و علشان تفتكرهم افتكر كلمة DADA

D》》 Diuretic

A》》Acidosis

D》》

A》》Acute /chronic Renal failure

.............

خش علي اللي بعده

▪¤☆¤☆☆▪▪

IgG/albumin clearence ratio

شوف يا ابن عمتي قبل ما نقول بنعمل ايه بالفحص ده تعالي نقول شوية كلام رخم

فاكر ال glomeruli كان فيها غشاء امور و عسول اسمه ال basement membrane اللي كان بيغلف ال Bowman capsule

المهم الغشاء ده بيتحكم في ال permeability يعني تعدي ايه و ما تعديش ايه

اي حاجة بقي تضرب الغشاء الأمور ده يقوم يأثر علي ال permeability

حاجة زي ايه ؟؟

اي التهاب

او sclerosis

شوف بقي اشهر المواد اللي من خلالهااحكم علي القصة دي ال protien

و لذلك لما تلاقي بروتين في البول فوق الطبيعي

اقلق لأنه ممكن يكون

Glomerular proteinuria

و علي فكرة البروتين اللي بينزل ده هو ال albumin وده مشكلة في حد ذاتها

ايه اسباب ال glomerular proteinuria

1...أسباب في الكلي

فشل كلوي حاد او مزمن

Nephrotic syndrome

Graft rejection

2...الأمراض ال Systemic اللي بتضرب الكلي زي

Diabetes Mellitus

علشان كدا ارجع لموضوع السكر قلنا ايه ساعتها و بنطمن علي الكلي ازاي

SLE

Sarcoidosis

Malignancy

3... العدوي زي ما اتفقنا خصوصاً

HBV

Malaria

4...الادوية

Lithium

Gold

5... الحوااااااااااامل

ياعم الحاج الحامل كليتها ما باظتش لكن رجلها بتورم طبيعي و تلاقي بروتين في البول طبيعي من الحمل او من pre eclampsia

ال protien selectivity

الخاص ب Nephrotic syndrome

نقوله تفصيلا لمن يرغب فقط

دي ايها السادة تحاليل الدم للكلي

يبقي شئ مهم دائما بننساه و هو تحليل البول

و كنا اتكلمنا فيه قبل كدا فتعالوا نضمه للموضوع

اعادة نشر ... أسرار و خبايا ال

urine analysis.

.....ازاي نترجمه نقطة نقطة و واحدة واحدة ....

اسأل الله ان يكون خالصا لوجهه تعالي

ايوه انت !!! تعالي أقرأ تحليل بول !!!

مننا و دخلنا الحمام يبقي تعالوا نقول ايه اللي تاخد بالك منه وانت ماسك ريبورت

urine analysis

أشهر الاسباب اللى بنطلب عشانها تحليل urine هى امراض المسالك (( آلام أثناء التبول __ تغيير فى لون البول ___ آلام فى البطن " المثانة " او الجانبين ))

أول ما تقع عينى على تحليل بول بيكون على تاريخ التحليل ... ربما يكون تاريخه قديم فلا اعتمد عليه كثيرا خاصة اذ قمت بالكشف و أخذ ال history

ثم تقع عينى على

reaction

فهو اما acidic الطبيعى

او alkaline مش طبيعى

واشهر سبب لكده U. T. I

ثم تقع عينى على

pus cells

لهدف واحد فقط (( قبل ما ارجع لها تانى فى وقتها ))

ايه هو الهدف ده ؟

ان لو ال Reaction كان alkaline وال pus cells كانت Normal بحط فى اعتبارى ان احتمال كبير يكون المعمل ده اى كلام وبتاع اسطمبات فى

تقاريره.. طب ليه كده ؟

نشوف الاول

ايه هى اصلا الحاجات اللى بتخلى ال reaction يبقى alkaline ??

أشهرهم ال U T I لان البكتريا بتطلع انزيمات بتكسر الامونيا (( سبب حمضية اليورين )) فيصبح قلوي

سبب تانى ((وده نادر انى بلاقيه)) وقريته فى كتاب كان عند اخصائى مسالك اشتغلت معاه كتير وكان بيقول :

Another reason for persistent alkaline urine may be the inability of the kidneys to re-absorb bicarbonate.

الصراحة مفهتهوش بس عرفت ان فى سبب تانى وخلاص غير U T I

بس مش كتير

الصراحة بعد كده انا بنزل بعينى على باقى ال report

بشوف فى دم ولا لأ R.B.Cs

اللى ممكن يكون سببها :...

U T I

stones

Tumers

Trauma

او يكون فى bilaharzial ova

عشان كده اتعلمتها من جميع اطباء المسالك

R. B.Cs يبقى لازم سونار ولغاية ما يعمله بياخد اى حاجة anti-haemorrhagic

زى :... haemostop dicynone

kapron amri-k وكلهم بتكتبوا كتير وانا بكتب منهم وفى غيرهم برده

بعد كده تقع عينى على Pus cells

اللى وجودها معناه U T I بشكل عام سواء كان bladder urinary او pyelonephritis

وده بديله علاجه لو قليلة والعيان غلبان بكتفى ب septrin tab قرص كل 12 ساعة العلبة ب 7 جنيه ...(( بس اضمن يجيبها ))

او بديله ... cipro .... كبسولة كل 12 ساعة والعلبة ب 20 جنيه (( لو يقدر يجيبها او الحالة تستدعى مضاد حيوى أقوى من ال septrin

واشوفه بعد اسبوع .... فى الغالب ال UTI بتخف بالعلاج من تانى يوم بس بنديله كورس كامل من 5 ايام لاسبوع عشان نضمن ميحصلش Recurrence

اذا مكنش خف بالعلاج وانا كنت عارف ان ال pus cells كانت عالية اعلى من 100 ... بطلب مزرعة واشوف البكتريا sensetive لايه ؟؟

لو كانت ال pus cells اقل من 100 .... بصراحة اللى اتعلمته من شغل السوق .. ابعته يعمل سونار اضمن ..

بشوف كمان ال crystal

ال casts

acetone

albumin

glucose

بيبقى فيه 3 حاجات

Physical

Chemical

Microscopic

قبل ما ندوس فى تفاصيل التعامل مع ال report

عشان يكون صح المفروض بتاع المعمل يفهم المريض اللى هياخد منه العينه بتعليمات اهمها :

ان يكون منضف نفسه كويس قبل ما ياخد العينة (( عشان لو فى اى بكتريا خارجية متدخلش فى الموضوع خاصة لو هعمل مزرعة ))

ثانيا يفضل انه ياخد العينة midstream عشان يكون نضف مجرى البول الخارجى من اى نوع بكتريا او فطريات موجودة خارجيا

..............

تعالوا بقى نقرا التحليل (( الحاجات المهمة ))

volume

ده حسب ما أخد العينة .. اذا كانت كتيرة ولا قليلة فبيتكتب sample

لكن بالسؤال المباشر للمريض وانت بتقرا ال report ممكن تعرف قليلة ولا كتيرة

قليلة((oligurea)) فى حالات dehydration or kidney failure

كتيرة ((polyurea))فى حالة infection or Diabetes

Reaction

normally: 4,5 to 5,5

يعنى acidic

ممكن يكون حمضى اكتر (( more acidic )) و ممكن يكون (( alkaline ))

فى كلا الحالتين بسبب بكتريا بس بيختلف نوعها ..

اشهر انواع البكتريا (( E.coli ___ klebsiella ____ pseudomonus )) بتخليه alkaline

طيب هتفرق فى ايه ؟؟؟؟؟؟؟؟

أكيد فى العلاج لان سواء كده ولا كده فهو مش طبيعى

اذا كان acidic هنديله حاجة تعالج ال acidity زى :..

R\ Fawar fruit sach

Or

R\ Fawar Lemon sach

(( يلا فواكهه وليمون عشان نرضى كل الاذواق )) ههههه

كيس على نص كوب ماء 3 مرات بعد الاكل لمدة اسبوع

واحد بقى يطلع يقولك :: لا يا دكتور مبحبش الفوارات أو اذا كان عنده نوع من الاملاح وهتديله فوار تانى

مش هنتوه العيان بقى

فى الحالة ديه بنديله

R\ Epicogel susp

ملعقة كبيرة قبل الاكل بربع ساعة 3 مرات لمدة اسبوع

لانها كمان هتعالج gastric acidity And destintion

Crystals

بتطلع نوع من 3 :

Oxalate او Ureate أو phosphate

اذا كانت oxalate

هنديله اى حاجة من مجموعة mg citrate زى

R\ Epimag sach

Or

R\ Xenomag sach

الاتنين واحد بس انا بكتب زينوماج لان طعمه مقبول شوية (( بالليمون )) لكن الاولانى صباااااااااااااار

بتديله كيس على نص كوب ماء 3 مرات قبل الاكل لمدة اسبوع

لو كانت ureate

بنديله اى حاجة من مجموعة colchicine زى :

ٌR\ Urosolvin Sach

Or

R\ Urivin sach

or

R\Ur - Aid sach

كيس على نص كوب ماء 3 مرات بعد الاكل لمدة 10 ايام

وعشان نطمن انه ميكنش عنده uric acid كمان فى الدم بدون ما تكلفه وتطلب تحليل دم

هتديله

R\ Zyloric Tab

فى من 100 و فى 300

لو 100 هتديه قرص الصبح وقرص بالليل بعد الاكل لمدة شهر

لو 300 يبقى قرص واحد بعد الغدا لمدة شهر (( وانا بعمل كده ))

طب لو كانت Phosphate هتديله اى حاجة فيها vit. C زى :..

R\ Ora - c sach

كيس على نص كوب ماء بعد الاكل 3 مرات لمدة اسبوع

Or

R\ Vitamin C tab

R\ cevarol 500 tab

قرص 3 مرات بعد الاكل لمدة اسبوع

R\ C retard Cap

فى منه 200 وفى 500

ك مرتين ل 3 حسب الجرعة

..........

W.B.Cs

من الرد اللى فات بس هزود 3 ملاحظات

اولا :: لو كانت اقل من 30 ممكن ندى septrin Ds Tab

قرص الصبح وبالليل بعد الاكل لمدة اسبوع

والسبترين فى من مجموعته عندنا فى الوحدات زيه بس نص تركيزه بالظبط اسمه سبتازول

septazole tab

يعنى هنضاعف الجرعة(( قرصين فى كل جرعة او قرص 4 مرات ))

ثانيا :.. لو كانت ازيد من 30 لغاية 100 هندى حاجة جامدة من مجموعة ciprofloxacin

اشهرهم

R\ Ciprofar 500 cap

ك / 12 ساعة لمدة 5 ايام لان العلبة 10 كبسولات ب 20 جنيه

ثالثا :... لو العدد اكتر من 100 الافضل تعمل مزرعة

بس هنا الاختلاف ناس تقول نستنى النتيجة بتاعة المزرعة وندى المضاد الحيوى المناسب

وناس تقول مش هعمل مزرعة (( لانها هتتأخر كتير وغالية )) يكون العيان طلع عينه

فبيمشوه على ciprofar

وبعد 5 ايام يكرروا تحليل اليورين ولو لسه اعلى من 100 يعملوا مزرعة

..............

Casts

ديه مش بنشوفها كتير فى الكبار

بس عامة هى نوعين

non specific

وجودها لا يعنى شىء زى :

Hyaline ___ Granular

لكن اللى تدل على disease هى ال

Specific

Fatty means Nephrotic syndrome

R.B.Cs means Glomerulonephritis

وده مليش دعوة بيه بحوله renal

Ova

اشهر مثال هنا بلهارسيا

ايه ال epithelial cells ديه ؟؟

ديه هتلاقيها سواء مع ال stones

inflammation

tumors

واحيانا بتكون موجودة فى الفيمال طبيعى لو عملت التحليل اثناء ال Period

كده يبقى فاضل الجزء ال

Chemica

Protein

وجوده فى اليورين معناه ايه ؟؟؟

فى حاجات كتير منها الطبيعى ومنها ال False وفى اللى بيدل على حاجة positive

1- Exercise

2- Discharge in femal ginital infection

3- Fever

4- Pregnancy

5- tumors

6- High W.B.Cs >>>> False

7- عند الولاد عشان ال

............

Sugar

ده لما يظهر فى البول معناه انه عالى فى الدم وتبعته يعمل تحليل سكر فى الدم وتظبطله سكره

ketone bodies

ده ساكت على نفسه ازاى ... تبعته يعمل تحليل سكر فى الدم برده

Billirubin

لو طلع عالى بيتبعته يعمل انزيمات كبد فى حالات jaundice

فى ملحوظتين مهمين فى تحليل اليورين :

السبترين مبيشتغلش الا فى وسط قلوى ..... يعنى مش هينفع لو اليورين acidic

لو مصر تديه عشان الحالة المادية للمريض .. يبقى تديه معاه حاجة من اللى بنعالج بيها ال acidity

الحاجة التانية : مفيش مريض عنده stone وهيطلع تحليل اليورين بتاعه خالى من ال w.b.cs مهما اخد من مضادات حيوية

الحقيقة اسباب زيادة ال uric acid in urine كتير اللى اعرفه منها :...

Cancer metastasis

Gout

Bone marrow disorders

طيب فى الحالة ديه اعرف ال gout ازاى ؟؟

بنعمل تحليل دم ونشوف فيه نسبة ال uric acid

ال normal value:.... من 3 ل 7 mg

أزيد من كده يبقى gout

ده غير اعراض اللى تأكد انه gout

اللى هى اعراض ال inflamation :...

hotness - redness - tendernes - swelling around goints

وتلاقى العيان بيشتكى بالذات من صوباع رجله الكبير وبالاخص بالليل ويقولك مش بطيق الغطا عليه وانا نايم

بس خلى بالك لو مفيش الاعراض ديه ولا فى اى سبب لزيادة ال uric acid ممكن يكون بسبب ادوية زى : ..

Ascorbic acid

Aspirin

Caffeine

Diazoxide

Diuretics

Epinephrine

Ethambutol

Levodopa

Methyldopa

Nicotinic acid

Phenothiazines

Theophylline

بالنسبة للبسبترين فهو بيتاخد بعد الاكل ولازم تشرب معاه مايه كتيييير على اد ما تقدر

عشان هو git disturbance اما موضوع المايه ده فسمعتها من استشارى مسالك قال ان بيبقى له تأثير معاكس على الكلى لو معهوش مايه كافيه ...

كان لي بس ملاحظة بسيطة بعد اذنكم

ال urosolvin بيبقي امتصاصه احسن لو اتاخد قبل الاكل

كمان ال protein لما بيزيد بابتدي اخد بالي في ال pregnancy باتابع الضغط علشان حالات ال preeclapsia

وفي ال combined hypertensive & diabetic patients لانهم كده بيكونوا ابتدوا يدخلوا في grade 1 nephropathy وده لا يمكن اثباته بالسونار فابكتفي بالتحليل بس بابتدي اديلهم ACEI كعلاج للضغط لانه انسب علشان ال renal blood flow

.....................

بس خلاص!!

اسمحولي اضيف بس الجزء دا للموضوع لأهميته

لو احنا شفنا تحليل بول لمريض و احنا متفقين و قلنا انه مفروض مافيش

bacteriuria

بس مش معني كدا اول ما اشوف

Bacteria

في البول اكتب مضاد

لا أبدا

لازم تتوفر عندك الشروط دي

***1..خلايا WBCs علي الاقل 10 او اكتر

***2...لو عامل مزرعة يكون اكتر من 100000 خلية في المللي

***3...فيه اعراض يعني المريض symptomatic بمعني عنده dysurea

Frequency

Urgency

سواء معاه حرارة او لأ

***4..لو عامل dipstick في بعض المعامل و طلع ايجابي

المهم انه مش كل الحالات اللي عندها

Asymptomatic bacteriuria

لكن علي الأقل طبق بعض هذه الشروط علشان تكتب مضاد

لكن خلي بالك لكل قاعدة شواذ

الحالات اللي هاقولها دي سواء لقيت اعراض أو مالقيتش سواء حصل حرارة او ما حصلش اكتب مضادك الحيوي

حالات ايه؟ ؟؟؟

الحالات اللي لما تشوف فيها

Asymptomatic bacteriuria

تكتب مضاد دون انتظار حدوث أعراض

1....الست الحامل

2....واحد داخل يعمل اي

Procedures

مع دكتور المسالك

وفي ناس بتقول بما فيها القسطرة العادية وناس بتقول لأ وحضرتك حر تاخد بالمدرسة اللي تقنعك لأنه انا شخصيا لم استدل علي حل

3.... مريض مثلا فاقد الإحساس بنصه التحتاني يعني عنده

spinal cord injury///

او مثلا

mental retarded

ومش عارف يعبر عن الألم خلاص اكتب له

====

د/ محمد محي